¿Qué es el acompañamiento terapéutico?
Palabras claves: Acompañamiento Terapéutico – Maternaje – Contención – Vínculo.
El objetivo de este trabajo es describir el Acompañamiento Terapéutico como una técnica terapéutica complementaria, que se utiliza para la contención de pacientes descompensados, en un marco de prevención, atención y resocialización.
El Acompañante Terapéutico (A. T.) se inserta en la vida cotidiana del enfermo, ya sea en su domicilio, la institución en la que se halle internado, o en forma ambulatoria. Trabaja en un nivel vivencial, no interpretativo, dentro de un equipo interdisciplinario y siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera.
Este enfoque de mínima distancia y de una gran disponibilidad afectiva, favorece una mayor eficiencia terapéutica.
Se expone la modalidad de trabajo, así como la importancia de la capacitación y entrenamiento del A. T., que servirán de sostén en esta comprometida tarea, facilita por ciertas características de personalidad.
INTRODUCCION
La necesidad de compañía y estimulación humana es algo que se ha reconocido desde tiempo inmemorial. En la mayoría de las culturas existe la costumbre de que los afligidos por enfermedades, muertes o desgracias, reciban ánimo y apoyo de parientes, amigos, vecinos o incluso extraños que puedan permanecer con esa persona hasta que recupere su entereza. Ante un desastre o peligro repentino externo o interno, los adultos con frecuencia aumentan sus exigencias de otras personas, buscando la proximidad de un ser conocido y en quien confían, manifestando una conducta de apego que prolonga de modo directo la de la infancia.
Las teorías psicodinámicas han puesto de manifiesto la eficacia terapéutica del contacto personal entre el agente terapéutico y el paciente. Sabemos que la historia antigua del abordaje de la locura marginó al enfermo de diferentes maneras con recursos poco terapéuticos, produciendo un efecto de segregación en los demás; transitando el camino de la incertidumbre y del encierro, hasta que sucesivas innovaciones modificaron su abordaje hacia lo familiar y comunitario. En este encuadre se observó la eficacia del análisis de los tipos vinculares. Los psicoterapeutas necesitaron implementar técnicas nuevas ante la demanda de un contacto personalizado. Entonces, se vieron necesitados de prescribir Agentes de Salud Mental que pudieran absorber esta tarea. Así el acompañamiento Terapéutico aparece ante las nuevas exigencias que se plantean en la Psicología Clínica contemporánea.
En 1947, una terapeuta suiza, la Dra. M. A. Sechehaye, publicó un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este tipo de abordaje.
En “La Realización Simbólica”, describió este nuevo método psicoterapéutico aplicado a su paciente Renée, con diagnóstico de esquizofrenia, y un pronóstico en el que se había dado por perdido el caso, ya que los tratamientos tradicionales fracasaron. Ella logró reinsertar a Renée a la sociedad, gracias a su interés, constancia, intuición maternal, afecto, comprensión psicoanalítica, y una gran disponibilidad de tiempo. Pero , debido a que Renée necesitaba atención permanente, debió instruir a una enfermera psicológicamente capaz y entrenada, para que actuara como auxiliar, permaneciendo con la paciente en los momentos en que ella no podía hacerse cargo, dando un parte detallado de las reacciones, y siguiendo concienzudamente las instrucciones de la Dra. Sechehaye.
Es así como el Acompañamiento Terapéutico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente, y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contención. Su presencia en sí es un acto terapéutico, entendiéndose por tal: el que “cura”, cuida y alivia. Y en el cual se va a establecer un vínculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento, y que le posibilitará instaurar una diferencia, creando nuevos lazas de resocialización. Acompañar es estar con el otro, compartir. Etimológicamente: hacerse compañero, compartir el mismo pan. Sin embargo, no se trata de una relación simétrica, de igualdad, ni de amistad. Sino que hay una estrategia dirigida a una cura, y esto es lo que la diferencia de una situación no terapéutica, en la que sólo se comparte algo con el otro. Lo curativo hace que “desaparezcan los síntomas”, haya un enriquecimiento personal y se adquiera la tan ansiada capacidad o habilidad para estar solo.
LA CAPACIDA DE ESTAR SOLO
Todos tenemos la necesidad primitiva de estar con otros, desde el comienzo de nuestra vida necesitamos del sostén materno, de la presencia del otro. El bebé nace con un yo inmaduro que no tiene defensa, y que está sostenido por el yo de la madre, que funciona como su medio ambiente protector. Según Winnicott, a ese yo el niño lo va a ir introyectando, para luego ser capaza de estar solo sin la alusión frecuente a la madre o símbolo materno. La base para adquirir la “capacidad de estar solo”, es entonces una paradoja; es la capacidad de estar solo mientras otra persona se encuentra presente, y que sin una cantidad suficiente de esta experiencia no puede desarrollarse. Esta capacidad o habilidad es uno de los más importantes rasgos de madurez en el desarrollo emocional. Y el acompañante terapéutico (A. T.), en tanto presta su persona, practica y vivencia un rol de protección, apoyo, soporte, sostén y fundamentalmente de contención permanente. Un asistir, o sea un co-vivenciar el mundo interno del paciente, lo que se supone una relación y un compromiso emocional con ese sujeto. Esto constituye el aspecto más primario de la relación, por eso entronca con el llamado “maternaje”. Permitiendo así acompañar al paciente en el proceso que va de su regresión a su individuación.
ROL Y FUNCION
El Acompañamiento Terapéutico constituye un rol de múltiples funciones: compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener, estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una función de maternaje. Es el método menos agresivo de contención a pacientes descompensados, sólo hace falta recordar: la exclusión social, las cadenas, el encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad, baños de inmersión con agua fría, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos eléctricos. Los psicofármacos que fueron una gran revolución, aparecieron en la época del ’50. Y contrariamente a la institución custodial, Maxwell Jones crea la comunidad terapéutica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad, hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia.
EN QUE CASOS SE UTILIZA ESTA TÉCNICA
El Acompañamiento Terapéutico tiene que ver con la jerarquización de la contención humana en pacientes crónicos y agudos, con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.
El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y compartir: las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con perturbaciones emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar respuestas adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan en la vida del sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad llevando a situaciones de: descontrol, crisis, ideas suicidas, actuaciones auto y heteroagresivas, empobrecimiento del yo, etc., en los distintos cuadros psicopatológicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol), psicopatías descompensadas y psicosis. También en pacientes psicofísicos y terminales.
EL TERAPEUTA Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Cuando desbordan las posibilidades de contención del terapeuta, el A. T. va en su representación, funcionando como un soporte, y siendo un yo auxiliar que brindará un vínculo distinto a los ya conocidos, con el objetivo de generar un cambio.
El paciente se debe sentir: cuidado, protegido y apoyado en una función de maternaje en la que el terapeuta triangula.
El terapeuta, además de indicar el Acompañamiento Terapéutico(él o el equipo tratante), será el encargado de establecer las consignas: horarios, tipos de salidas, permisos, restricciones, riesgos, urgencias, hacia donde apunta el acompañamiento, cuál es su objetivo y el número de acompañantes terapéuticos. Será de uno o lo mínimo: para ampliar el mundo relacional y afectivo del paciente, cuando la contención se hiciera dificultosa, para ensayar una misma conducta con distintas personas o diferentes conductas con la misma.
El equipo esta constituido básicamente por: un terapeuta individual, uno familiar, uno o más A. T. y un coordinador de éstos si fuera necesario.
EL INFORME
Es aconsejable realizarlo al finalizar el acompañamiento o en el tiempo más breve posible. A veces el intercambio de información resulta urgente, por ejemplo cuando trabajan varios A. T. en turnos rotativos de 4 horas a 6 horas, y la comunicación se debe hacer en el mismo momento, pero no en presencia del paciente.
El informe se realiza para: el terapeuta, el coordinador o el A. T. que sigue. Puede ser oral o escrito. En algunas instituciones se vuelca en la historia clínica del paciente.
Debe ser esencialmente descriptivo y vivencial.
SOBRE QUIENES OPERA EL ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO
Se trata de una tarea en la que no sólo se deberá tener en cuanta la contención individual del paciente, sino también la de su pareja, familia y grupo circundante, ya que no solamente se acompaña al enfermo sino también a su entorno.
El A. T. deberá detectar el “el punto de urgencia” de la familia o grupo, sin dejar de realizar un trato personalizado. Por ejemplo: la mucama puede estar necesitando más ayuda que el resto de los integrantes de la casa en determinado momento.
FAMILIA Y A. T.
Hoy día, se concibe al paciente no ya como un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar enfermo; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la enfermedad psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres vinculados al enfermo por lazos familiares.
Para poder realizar la asistencia familiar es importante que la familia esté motivada, y solamente un desequilibrio suscita dicha motivación promoviendo:
1) la búsqueda de ayuda ó
2) la aceptación al ofrecimiento de ayuda
En el grupo familiar se tratará de ver:
a) cómo funciona el paciente dentro de él
b) cómo se dan los roles, ya que la crisis familiar provocada, hace que se produzcan: redistribuciones y nuevos roles. Es decir, sus cambios van a generar otros cambios.
Es aconsejable que el A. T. se incluya en esta estructura con “pie de plomo”, y se gane la confianza de sus miembros.
DONDE SE DESARROLLA EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
INSTITUCIONAL: La institución le permite al paciente volcar sus contenidos patológicos en un marco de más seguridad. A pesar de ser el lugar de mayor contención, hay pacientes que sin embargo necesitan también Acompañamiento Terapéutico, por encontrarse por ejemplo en un período confusional. La presencia física, el afecto y a veces hasta la ayuda corporal, favorecen notablemente a su estado. Llegando el enfermo a necesitar un Acompañamiento Terapéutico desde 2 horas a 24 horas por turnos rotativos.
En un segundo momento el A. T. funcionará como el trasmisor de la cultura institucional, ayudando al paciente a la adaptación de la actividad comunitaria, y a cumplir las reglas institucionales.
AMBULATORIO: Aquí el A. T. será el trasmisor de la ley social, ayudando al paciente en su resocialización, ordenamiento y planificación. Programando estrategias que pauten las salidas, pues éstas no deben ser azarosas. Pueden realizarse desde la casa o la institución. Incluso viajes con el paciente sólo, o con su pareja, familia o amigos.
DOMICILIARIO: El lugar donde se desarrolle el Acompañamiento Terapéutico va a determinar conceptos terapéuticos diferentes. En el domiciliario tanto la familia como el paciente intentarán imponer sus reglas. Aquí el A. T. Tendrá la complicada tarea de revertir la situación, reconociendo al o a los aliados con quienes contará para introducir su palabra.
El A. T. No deberá interpretar, sino recoger material relacional y vivencial, para comunicárselo al terapeuta y al equipo.
EL CONTRATO
Lo pueden realizar: el A. T., el coordinador, el terapeuta o la institución; con la familia o el paciente.
Se deberán especificar: cantidad de horas, horarios, honorarios y formas de pago (por vez, semana, mes, etc.)
Los gastos de salidas que el paciente realice para él y el A. T., irán por su cuenta.
Todo lo que no se especifique en el contrato, luego será difícil revertirlo.
VINCULO A. T. – PACIENTE
Los seres humanos se conectan entre sí a través del encuentro.
Luego con la interacción, que es la primera forma de comunicación, se va a ir estableciendo un vínculo.
En el vínculo participan dos o más personas, necesitándose una a la otra en la misma forma, y surgiendo en un campo común en el que tiene que haber reciprocidad.
Investigaciones diversas han demostrado que desarrollar un vínculo cálido y empático con el paciente, permite fomentar cambios más rápidos. Y ésta es un poco la clave del Acompañamiento Terapéutico: al establecer un buen vínculo, ligazón, unión o lazo, se van a generar más logros terapéuticos.
EL CONTACTO FISICO
Los pacientes que necesitan ser acompañados terapéuticamente, por lo general son personas a las que se las ha privado o inundado afectivamente; con lo cual se es dificultoso demostrar sus sentimientos, o por el contrario tienen a desbordarse. Y es por eso que la tarea del A. T., será la de regular el dar y recibir adecuadamente los intercambios afectivos, a partir de brindarles un vínculo más sano, para mejorar la relación del paciente consigo mismo y con los demás. Al demostrarles cariño, y tratarlos con ternura y amor, se les eleva la autoestima y se les brinda un modelo de identificación.
Hay distintos tipos de contacto físico con el paciente, como el abrazo y las caricias, que favorecen el bienestar emocional y corporal.
Sin embargo, hay que saber, cuándo y cómo, acariciar y abrazar, para que resulte realmente terapéutico. Realizarlo en un momento y con una presión inadecuados, puede ser perjudicial, porque tenderá a manifestarse como refuerzo de la enfermedad, por ejemplo: madres ahogantes. Si se repite este esquema, se lo mantiene, y no se produce un cambio favorecedor.
Es de suma importancia tener en cuenta, el momento del paciente y su cuadro psicopatológico; no es lo mismo el contacto que se establece con un esquizofrénico. Y, cuando uno se acerca a un psicótico crónico deteriorado (como patología severa extrema), comprende rápidamente que las palabras están de más.
De todas maneras, los acercamientos deben ser graduales, cautelosos y cuidadosos, en cualquiera de los casos.
CONDICIONES PERSONALES PARA SER UN A. T.
Desde mi experiencia clínica, y haciendo ya 15 (quince) años ininterrumpidos que realizo acompañamientos terapéuticos, y 8 (ocho) años enseñándolos a nivel académicos exclusivamente; a la vez que siendo terapeuta individual y de pareja, me permito enumerar lo que considero son algunas de las condiciones personales para ser un A. T.
- Actitud disposicional (que va a favorecer la escucha, la observación y el carácter vivencial-emotivo de la tarea)
- Receptividad y Contención
- Empatía
- Capacidad lúdica
- Poder poner el cuerpo y ser presencia
- Perseverancia
- Sentido común
- Control de los impulsos
- Poder poner límites (firmes aunque no rígidos)
- Capacidad de maternaje (tanto el varón como la mujer pueden asumir dicha función)
- Reverié (capacidad predictiva)
- Capacidad para identificarse con el otro, a la vez que una disociación instrumental para observar y evaluar la interacción
- Tener palabra
- Flexibilidad
- Respeto y responsabilidad
Para todo lo cual es fundamental la higiene mental, a través del análisis personal.
QUIENES REALIZAN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
En nuestro país lo realizan profesionales de la Salud Mental y no profesionales.
Debido al grado de compromiso de la tarea, el alto nivel de riesgo, y a los vaivenes a los que se ve sometida la persona que elige realizar este trabajo; se hace imprescindible una formación específica con: capacitación, entrenamiento, práctica y supervisión. Todo lo cual protege desde un marco referencial, y funciona preventivamente tanto para el paciente como par el A. T., replanteando también las bases éticas de dicha función con una implicación profesionalizada.
Bibliografía
- Historia de la locura en la Época Clásica (Michel Foucault) – Fondo de Cultura Económica – 1967
- Abordaje Psicoterapéutico de la Psicosis (Juan A. Yaría) – Ed. Piados – 1982
- La Capacidad para estar Sólo (D. Winnicott) – Revista de Psicoanálisis – Tomo XVI Nº 2 – 1959
- ¿Qué es acompañar? (Norberto Proverbio) – Segundo Congreso sobre Psicoterapias – 1985
- Teoría y Realidad del Otro (Pedro Laín Entralgo) – Alianza Editorial – 1983
- Comunicación Terapéutica (Jürgen Ruesch) –Ed. Piados – 1980
- Tratado de Psiquiatría (Henry Ey) – Tory Masson – 1978
- La Realización Simbólica y Diario de una Esquizofrénica (M. A. Sechehaye) – Fondo de Cultura Económica – 1958
- Familia y Enfermedad Mental ( I. Berenstein) – Ed. Piados – 1978
- Experiencias Comunitarias en el Hospital Nacional Braulio A. Moyano (Néstor F. Marchant) – Ediciones Iberindia – 1987
- Persona y Personalización (Jorge Saurí) - Ed. Lohlé – 1989
- El Vínculo Afectivo (John Bowlby) – Ed. Piados - 1990
Autor: Lic. Nora Susana Cavagna
